Desafios do rastreamento do câncer de mama / Challenges of breast cancer screening

A mamografia é o método de eleição para o rastreamento do câncer de mama, sendo o único que demonstra redução de mortalidade na população de risco habitual. A periodicidade de realização e a idade de início do rastreamento mamográfico são um tema controverso na literatura. Entretanto, dados no nosso país apontam para uma porção significativa de neoplasia de mamas em mulheres abaixo dos 50 anos. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) concordam que o rastreamento mamográfico deveria ser realizado, anualmente, por todas as mulheres a partir de 40 anos de idade. No Brasil, há uma distribuição desigual de mamógrafos nas várias regiões. As políticas de rastreamento devem considerar essa desigualdade. A grande maioria dos serviços no Brasil realiza rastreamento oportunístico para o câncer de mama. A implantação de rastreamento organizado por faixa etária e estratificação de risco pode otimizar os custos do sistema público de saúde. Pacientes de alto risco precisam ser rastreadas de forma diferente das pacientes de risco habitual. Essas pacientes precisam ter acesso à ressonância magnética das mamas e também iniciar seu rastreamento em idade mais precoce. O protocolo abreviado da ressonância magnética para rastreamento de pacientes de alto risco para câncer de mama pode melhorar a adesão e o acesso dessas pacientes ao programa de rastreamento. A ultrassonografia das mamas não é método de rastreamento isoladamente. Entretanto, ela tem seu papel como método complementar à mamografia e à ressonância magnética em cenários específicos, bem como em substituição à ressonância magnética em pacientes com contraindicação ao uso desse método. As mamas densas possuem baixa sensibilidade para o rastreamento por mamografia

Diagnóstico de precisão das lesões mamárias / Accurate diagnosis of breast lesions

PONTOS-CHAVE As lesões mamárias compreendem uma ampla variedade de diagnósticos que apresentam comportamentos diversos. As lesões mamárias podem ser classificadas como lesões benignas, de potencial de malignidade indeterminado (B3), carcinoma in situ e carcinoma invasor. Na era da medicina personalizada, individualizar e obter um diagnóstico preciso faz grande diferença no desfecho final da paciente, principalmente no caso do câncer de mama. Exames de imagem direcionados e de qualidade, métodos de biópsia adequadamente selecionados e análises de anatomopatologia convencional, imuno-histoquímica e até molecular são determinantes no diagnóstico e no manejo das pacientes.

EVALUATION OF IMMUNOCYTOCHEMISTRY ON THE DIAGNOSIS OF PAPILLARY MAMMARY TUMORS BY FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY / Avaliação do uso da imunocitoquímica no diagnóstico dos tumores papilares mamários em punção aspirativa de agulha fina

Purposes: This study has observed the effectiveness of the immunocytochemical method on the diagnosis of papillary lesions of the breast from fine needle aspiration biopsy (FNAB), to validate the method that would avoid unnecessary excision of small intraductal papillomas of the breast when applied to clinical practice. Methods: Medical records and FNAB examinations were analyzed from 2003 to 2012 and subsequently a immunocytochemical examination was performed with p63 myoepithelial cell marker and Ki67 proliferative index, analyzing the specificity and sensitivity of the markers in the diagnosis of papillary lesions of the breast. Results: The immunocytochemistry of the papillary breast lesions material with immunomarkers Ki67 and p63 showed sensitivity of 78.6% and specificity of 73.33% in the identification of benign lesions. Conclusions: The combined use of these markers in FNAB of papillary mammary lesions helps in the therapeutic orientation of the disease, but further studies including a larger number of cases should be performed in order to have a better evaluation of this method.

Objetivo: Este estudo observou a efetividade do método imunocitoquímico no diagnóstico das lesões papilares de mama a partir de amostras por punção aspirativa por agulha fina (PAAF), para validar o método que, aplicado à prática clínica, evitaria a exérese desnecessária dos pequenos papilomas intraductais da mama. Métodos: Foram analisados prontuários e exames de PAAF durante o período de 2003 a 2012 e posteriormente realizado exame imunocitoquímico com marcador de célula mioepitelial p63 e índice proliferativo Ki67, analisando-se especificidade e sensibilidade dos marcadores no diagnóstico de lesões papilares da mama. Resultados: A imunocitoquímica dos materiais das lesões papilares mamárias com os imunomarcadores Ki67 e p63 apresentou sensibilidade de 78,6% e especificidade de 73,33% na identificação das lesões benignas. Conclusões: O uso combinado desses marcadores em PAAF de lesão papilar mamária auxilia na orientação terapêutica da doença, mas novos estudos incluindo um maior número de casos devem ser realizados para melhor avaliar esse método.

USE OF COMPRESSION GARMENT IN THE TREATMENT OF MALIGNANT LYMPHEDEMA IN A PATIENT WITH RECURRENT BREAST CANCER: CASE REPORT / Utilização de vestimenta compressiva no tratamento do linfedema maligno em paciente com câncer de mama recidivado: relato de caso

Introduction: Malignant lymphedema is a rapidly progressive condition, and its treatment is a major challenge. Objective: To demonstrate the benefit of using compression garments in reducing limb volume and improving the symptoms of a patient with malignant lymphedema with recurrent breast cancer. Case report: A 67-year-old woman, diagnosed with a 2.3 cm, triple negative, invasive ductal carcinoma in the left breast, submitted to quadrantectomy with axillary dissection (T2aN1bM0). The patient developed benign lymphedema after eight years of surgery, but only started complex decongestive physiotherapy three years after the diagnosis, presenting an important improvement. The following year, the patient returned with complaints of worsening lymphedema. At the examination, there was an expressive volume increase and areas of vascular alteration in the left upper limb (LUL) and in the anterior quadrant of the thorax. The exams confirmed axillary vein thrombosis due to tumor obstruction. Lymphoscintigraphy showed unsatisfactory lymphatic drainage. As a last treatment option, the use of LUL low elastic compression garment was adopted, after poor success after the use of multi-layered compression bandages. LUL volume was 6,158.1 mL prior to using the garment. After ten days of continuous use, the volume decreased to 5,174.2 mL. In the last evaluation, the volume was 4,510.8 mL, presenting a reduction of 1,647.3 mL (26.7%). The patient developed acute respiratory failure caused by pleural metastasis, and died. Conclusion: The compression garment provided benefits such as significant improvement in the feeling of heaviness in the limb due to the reduction of volume and in the ease of putting on and taking off the garment in or make the hygiene, when compared to the multilayer compression bandages. Other advantages were the reduction of costs and the promotion of well-being.

Introdução: O linfedema maligno é uma condição com rápida progressão, e seu tratamento é um grande desafio. Objetivo: Demonstrar o benefício do uso de vestimenta compressiva na redução do volume do membro e na melhora dos sintomas de uma paciente com linfedema maligno após câncer de mama recidivado. Relato de caso: Colocar paciente de 67 anos, sexo feminino, com diagnóstico de carcinoma ductal invasor em mama esquerda com 2,3 cm e triplo negativo, submetida a quadrantectomia com esvaziamento axilar (T2aN1bM0). A paciente desenvolveu linfedema benigno após oito anos de cirurgia, porém só iniciou tratamento fisioterapêutico com terapia física complexa descongestiva três anos após o diagnóstico, apresentando melhora importante. No ano seguinte, retornou ao consultório com queixa de piora do linfedema. Ao exame, apresentava aumento de volume expressivo e áreas de alteração vascular no membro superior esquerdo (MSE) e no quadrante anterior do tórax. Os exames confirmaram trombose de veia axilar por obstrução tumoral. A linfocintilografia demonstrou ausência de drenagem linfática satisfatória. Adotou-se, como última opção de tratamento, o uso da vestimenta compressiva de baixa elasticidade de MSE, após baixa resposta do enfaixamento compressivo multicamadas. O volume do MSE era de 6.158,1 mL antes do uso da vestimenta. Após dez dias contínuos de uso, o volume diminuiu para 5.174,2 mL. Na última avaliação, o volume era de 4.510,8 mL, apresentando redução de 1.647,3 mL (26,7%). A paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda ocasionada por metástase pleural à direita, vindo a falecer. Conclusão: A vestimenta proporcionou benefícios como melhora importante da sensação de peso no membro devido à redução de volume e facilidade em colocar e retirar a vestimenta para fazer a higiene, quando comparada ao enfaixamento compressivo multicamadas. Outras vantagens foram a redução de custos e a promoção do bem-estar.

COMPARISON BETWEEN MAGNETIC RESONANCE IMAGING AND ULTRASONOGRAPHY AS THE BEST EXAMINATION TO MEASURE MALIGNANT BREAST TUMORS IN SURGICAL PLANNING / Comparação entre ressonância magnética e ultrassonografia como melhor exame para mensurar tumores malignos da mama no planejamento cirúrgico

Objective: To evaluate which examination, ultrasonography or magnetic resonance imaging, is more accurate in the measurement of malignant breast tumors in the pre-surgical evaluation, according to hormonal status. Method: This is a descriptive, crosssectional study in which we compared the largest tumor-size visualized by magnetic resonance imaging and ultrasonography before excision with the largest size visualized in the anatomopathological report. The sample was divided according to hormonal status: premenopausal women, postmenopausal women who have already had hormone-replacement therapy, and postmenopausal women who have never done hormone-replacement therapy. We evaluated which of the exams had a greater correlation with the size measured by the anatomopathological report using the Pearson correlation coefficient. Results: All the 39 patients had invasive-ductal carcinoma. When the total sample was analyzed (n=39), it was observed that the correlation between the ultrasonography and the anatomopathological report (r=0.73; p<0.001) was higher than the correlation between the magnetic resonance imaging and the anatomopathological report (r=0.57; p<0.001). In the premenopausal subgroup, the correlation between the ultrasonography and the anatomopathological report (r=0.46; p=0.05) was lower than the correlation between the magnetic resonance imaging and the anatomopathological report, (r=0.56; p=0.01). In the postmenopausal subgroup, Pearson's correlation shows that ultrasonography is better at assessing tumor size than magnetic resonance imaging, regardless of hormonereplacement therapy. Conclusion: Ultrasonography is satisfactory for pre-surgical staging in invasive-ductal carcinoma, but, when available, magnetic resonance imaging may be a better indication in premenopausal patients

Objetivo: Avaliar qual exame, ultrassonografia ou ressonância magnética, é mais preciso para dimensionar tumores malignos da mama na avaliação pré-cirúrgica, de acordo com o status hormonal. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo e transversal, no qual comparamos o maior diâmetro do tumor visualizado pela ressonância magnética e pela ultrassonografia antes da excisão com o maior tamanho visualizado no exame anatomopatológico da peça cirúrgica. A amostra foi dividida conforme o estado hormonal: mulheres pré-menopáusicas; pós-menopáusicas que já tiveram terapia de reposição hormonal; e pós-menopáusicas sem terapia de reposição hormonal. Avaliamos qual dos exames teve maior correlação com o tamanho medido pelo laudo anatomopatológico usando o coeficiente de correlação de Pearson. Resultados: Todas as 39 pacientes apresentavam carcinoma ductal invasivo. Na amostra total (n=39), a correlação entre ultrassonografia e exame anatomopatológico (r=0,73; p<0,001) foi maior que a correlação entre ressonância magnética e exame anatomopatológico (r=0,57; p<0,001). No subgrupo pré-menopausa, a correlação entre ultrassonografia e exame anatomopatológico (r=0,46; p=0,05) foi inferior à correlação entre ressonância magnética e exame anatomopatológico (r=0,56; p=0,01). Nas pós-menopáusicas, a correlação de Pearson mostra que a ultrassonografia é melhor para avaliar o tamanho do tumor do que a ressonância magnética, independentemente da utilização de terapia de reposição hormonal. Conclusão: A ultrassonografia é satisfatória para mensuração pré-operatória do carcinoma ductal invasivo, mas quando disponível, a ressonância magnética pode estar bem indicada em pacientes pré-menopáusicas.

THE VALIDITY OF AN ADJUSTABLE COMPRESSION VELCRO WRAP FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH UPPER LIMB LYMPHEDEMA SECONDARY TO BREAST CANCER: A PILOT STUDY / Validação de uma vestimenta de contenção para tratamento de linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama: estudo piloto

Objective: To analyze the efficacy of an adjustable compression Velcro wraps used to reduce limb volume as a form of treatment for upper limb lymphedema secondary to breast cancer. Methods: Women with lymphedema who had already undergone conventional treatment with compression bandaging were included. These patients were recruited through an evaluation in which the manual perimetry was applied using the truncated cone formula, and in which lymphedema were considered as a difference greater than 10% and/or 200 mL between the limbs. Patients wore their compression devices daily, taking them off only for a shower. In a period of one month of use, manual lymphatic drainage was not applied. Performing exercises was allowed 3 times a day. Patients returned after one month to have their limb volume reassessed and also to respond to a questionnaire. Results: A total of 9 patients were evaluated, and the median volume difference between the affected limb and the control during the first evaluation was 564.4 (SD=443.2) mL. At the reevaluation, the median difference was 390.6 (SD=306.8) mL. There was a significant difference when comparing the volumes at the evaluation and reevaluation (p=0.008). The degree of satisfaction was 9 (SD=1.3). Conclusion: The adjustable compression Velcro wrap was effective in the reduction of limb volume in with lymphedema. In addition, the patients reported that the device was more practical and more comfortable compared to the compression

Objetivo: A nalisar a eficácia de uma vestimenta de contenção em velcro para redução do volume do membro como forma de tratamento de linfedema de membro superior secundário ao esvaziamento axilar por câncer de mama. Métodos: Foram incluídas mulheres com linfedema que já tivessem realizado o tratamento convencional com enfaixamento compressivo. O recrutamento dessas pacientes foi através da avaliação com a perimetria manual aplicada na fórmula do cone truncado, considerando linfedema uma diferença maior que 10% e/ou 200 mL entre os membros. As pacientes deveriam utilizar diariamente a vestimenta, só retirando para tomar banho. Nesse período de um mês de uso, não deveriam fazer drenagem linfática manual, e sim apenas exercícios linfomiocinéticos três vezes ao dia. A s pacientes retornaram após um mês para a reavaliação do volume do membro e também responderam a um questionário. Resultados: Foram avaliadas 9 pacientes, sendo que a mediana de diferença de volume entre o membro afetado e o controle na primeira avaliação foi de 564,4 (DP=443,2) mL. Na reavaliação, a mediana da diferença foi de 390,6 (DP=306,8) mL. Houve diferença significativa quando comparados os volumes na avaliação e na reavaliação (p=0,008). O grau de satisfação da vestimenta foi de 9 (DP=1,3). Conclusão: A vestimenta mostrou-se eficaz como alternativa na redução do volume do membro com linfedema, e os pacientes relataram ser mais prática e proporcionar maior comodidade quanto comparada ao enfaixamento compressivo. Pacientes que moram em outras cidades ou que não têm disponibilidade para realizar tratamento diariamente podem se beneficiar do uso da vestimenta.

Atraso no diagnóstico e tratamento de pacientes com câncer de colo de útero atendidas pelo Sistema Único de Saúde em um centro de referência do Sul do Brasil / Delay in the diagnosis and treatment of cervical cancer patients treated by the Unified Health System in a reference center inSouthern Brazil

O objetivo desse estudo foi identificar possíveis atrasos entre a suspeita diagnóstica, o diagnóstico definitivo e o início do tratamento em pacientes com câncer de colo de útero atendidas pelo Sistema Único de Saúde em um centro de referência para tratamento oncológico no Sul do Brasil. Trata-se de um estudo descritivo de uma série de casos retrospectiva, referentes a 222 pacientes com câncer de colo de útero, encaminhadas para tratamento entre agosto de 2003 e julho de 2013. Foram coletados dados de prontuários, incluindo sociodemográficos, clínicos e os intervalos de tempo transcorridos entre a suspeita, o diagnóstico e o início do tratamento. Dentre as 95 pacientes que iniciaram o quadro clínico com um exame Papanicolaou alterado, apenas 27,4% realizaram biópsia em até 60 dias do exame.Apenas 19,3% das 57 pacientes que iniciaram o quadro clínico com sintomas sugestivos da doença realizaram a biópsia em até 60 após o início dos sintomas. Do total das pacientes, apenas 37,8% iniciaram o tratamento em até 60 dias após o resultado da biópsia, sendo que 15,3% demoraram mais de 180 dias para iniciar o tratamento. Conclui-se que houve atraso entre a suspeita diagnóstica e a realização da biópsia, bem como para o início do tratamento. Estratégias para redução do tempo para o diagnóstico e tratamento da doença devem ser priorizadas

The purpose of this study was to identify possible delays between the suspected diagnosis, the definitive diagnosis and the beginning of treatment in patients with cervical cancer treated by the Unified Health System in a referencecenter for cancer treatment in southern Brazil. This is a retrospective descriptive study of a series of 222 cervical cancercases referred for treatment between August 2003 and July 2013. Data were collected from medical records, including sociodemographic, clinical and time intervals between suspicion, diagnosis and the beginning of treatment. Amongthe 95 patients who started the clinical picture with an abnormal Pap smear, only 27.4% performed a biopsy within 60days of the examination. Only 19.3% of the 57 patients who started the clinical symptoms of the disease performedthe biopsy within 60 days after the onset of symptoms. From the total number of patients, only 37.8% started treatmentwithin 60 days after the biopsy result, and 15.3% took more than 180 days to start treatment. It was concluded that there was a delay between the suspected diagnosis and the biopsy, as well as the beginning of the treatment. Strategies to reduce the time for diagnosis and treatment of the disease should be prioritized

Câncer de mama em mulheres jovens: uma análise do estadiamento clínico inicial e dos subtipos moleculares dos tumores / Breast cancer in young women: an analysis of the initial clinical staging and molecular subtypes of tumors

Objetivo: Comparar o estádio clínico inicial e os subtipos moleculares dos tumores em mulheres de idades inferiores a 40 anos com outras três faixas etárias. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo, tipo caso-controle, que analisou prontuários eletrônicos de pacientes atendidas no período de 2001 a 2011. As pacientes foram distribuídas em quatro grupos, de acordo com a idade ao diagnóstico: pacientes com menos de 40 anos (n=65, denominadas Casos); pacientes com idades entre 40 e 49 anos (n=187, Controles I); pacientes com idades entre 50 e 65 anos (n=276, Controles II) e com mais de 65 anos (n=162, Controles III). Foram analisadas as variáveis estádio clínico inicial e subtipos moleculares dos tumores. A análise estatística foi realizada por meio do teste do Χ2 , com correção de Yates, e foram considerados significativos valores de p<0,05, com correção para múltiplas comparações onde necessária. Resultados: Não foi observada uma diferença estatisticamente significativa na distribuição por estádios entre os grupos, exceto pela categoria 3A que se mostrou mais frequente no Grupo Casos em comparação com o Grupo Controles III (20 versus 6%, OR: 3,8; IC95% 1,57-9,18; p<0,004). Em relação à distribuição dos subtipos moleculares dos tumores, não se observou diferença estatística significativa entre os Grupos Casos e Controles. Conclusão: A distribuição dos indicadores de prognóstico estádio clínico inicial e subtipos moleculares dos tumores mostrou-se independente da idade. Isso sugere que o mau prognóstico do câncer de mama em mulheres jovens pode não estar associado a esses fatores.

Objective: To compare the initial clinical stage and molecular subtypes of tumors in women younger than 40 years old with three older age groups. Methods: A case-control retrospective study was carried out, and analyzed the electronic medical records of patients treated between 2001 to 2011. They were divided into four groups according to the age at diagnosis: patients younger than 40 years old (n=65, referred as Cases); patients aged 40 and 49 years old (n=187, Control I); patients with ages between 50 and 65 years old (n=276, Control II), and older than 65 years old (n=162, Control III). The variables initial clinical stage and molecular subtypes of tumors were analyzed. A statistical analysis was performed using the chi-square test with Yates correction, and values of p<0.05 were considered significant, corrected for multiple comparisons where it was deemed necessary. Results: There was no statistically significant difference in the stage distribution between groups, except for category 3A that was more frequent in the Case Group compared to the Control III (20 versus 6%, OR: 3.8; 95%CI 1.57-9.18; p<0.004). Regarding the distribution of molecular subtypes of tumors, no significant difference was observed between Cases and Controls. Conclusion: Distribution of the initial clinical stage and tumor molecular subtypes prognostic indicators showed to be independent of age. This suggests that the poor prognosis of breast cancer in young women may not be associated with these factors.